今年4月，位于英都鎮(zhèn)的福泉集團有限公司一名工人在工作時被機器軋傷手指，并被鑒定為9級傷殘。但中國平安保險泉州分公司卻拒絕理賠，理由是該工人的傷殘程度沒有達到合同的規(guī)定。福泉集團有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾先生發(fā)現(xiàn)，保險公司合同中所使用的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)是舊的。也就是說，保險公司用過時的標(biāo)準(zhǔn)與他們簽訂合同。

　　昨日，曾先生撥打熱線電話0595-26531010反映了上述情況，他認(rèn)為該保險公司涉嫌“合同欺詐”。

【事件】新標(biāo)準(zhǔn)今年1月施行3月所簽合同仍用舊標(biāo)準(zhǔn)

　　昨日下午，曾先生向記者提供了他們公司與中國平安保險泉州分公司簽訂的合同。記者看到，該份保險合同的險種為短期健康保險和意外傷害保險，生效日期為2014年3月4日。曾先生說，他們公司總共為200多名員工購買了該保險，保費總計3萬元左右，有效期一年，每名工人的保額為10萬元。

　　記者在合同中找到了人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，下方注明保監(jiān)發(fā)[1999]237號。這份比例表明確了7個傷殘等級、34項殘情條目，以及相對應(yīng)的給付比例。

　　“國家工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)有10個級別，為什么8-10等級不予賠付？”曾先生說，他之所以質(zhì)疑平安保險，是因為太平洋保險對這些較低等級的傷殘也給予賠付。

　　曾先生查閱資料，找到了2013年6月中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（以下稱《標(biāo)準(zhǔn)》），以及一份中國保監(jiān)會2013年6月4日發(fā)布的《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（以下稱《通知》）。

　　2013年6月發(fā)布的《標(biāo)準(zhǔn)》，將7個傷殘等級、34項殘情條目，“擴容”到了10個傷殘等級、281項殘情條目，并于2014年1月1日正式施行。

　　“我們與平安保險簽訂合同的時候，新標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)開始施行了，可是平安保險還用已經(jīng)廢止的舊標(biāo)準(zhǔn)來和我們簽合同。”曾先生憤怒地說，他咨詢過律師，平安保險這種行為涉嫌“合同欺詐”。

【律師】保險公司涉嫌“合同欺詐”可通過訴訟途徑維權(quán)

　　記者隨后電話聯(lián)系了與曾先生對接的中國平安保險泉州分公司理賠部陳經(jīng)理。

　　對于為什么合同中使用的標(biāo)準(zhǔn)是1999年的，陳經(jīng)理表示，他只負(fù)責(zé)理賠，合同方面的事情他不清楚，理賠方面，他們現(xiàn)在執(zhí)行的是最新標(biāo)準(zhǔn)。

　　“福泉工人工傷，鑒定為9級傷殘，為什么不能得到賠付？”陳經(jīng)理稱，工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)和賠付標(biāo)準(zhǔn)是不同的概念，該工人雖然工傷鑒定為9級傷殘，但還是沒有達到他們的賠付要求。

　　平安保險的行為是否涉嫌“合同欺詐”？工傷傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)能不能作為保險賠付標(biāo)準(zhǔn)？

　　福建正成功律師事務(wù)所律師蘇朝生表示，根據(jù)曾先生所遇情況可以判定，平安保險的行為存在“合同欺詐”嫌疑。雙方簽訂合同前，新的《標(biāo)準(zhǔn)》已于2014月1月1日正式施行，但是保險公司卻在合同條款中約定理賠標(biāo)準(zhǔn)適用1999年的《標(biāo)準(zhǔn)》。

　　此外，在《通知》上已經(jīng)明確，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）同時廢止，且根據(jù)《通知》相關(guān)精神，新《標(biāo)準(zhǔn)》將以保險行業(yè)自律方式在全行業(yè)推廣使用，保險責(zé)任涉及意外傷殘給付的個人保險及團體保險可適用本標(biāo)準(zhǔn)。但是，平安保險于2014年3月與福泉集團簽訂保險合同時卻照樣適用舊標(biāo)準(zhǔn)，并以種種理由推脫，拒絕理賠，該行為已經(jīng)構(gòu)成根本違約，嚴(yán)重?fù)p害了福泉集團的合法權(quán)益。福泉集團可以根據(jù)其投保情況，通過訴訟途徑進行維權(quán)，并要求平安保險依法賠償損失。（記者 鄒思敏）