從孕婦之死看“知情同意缺陷”

　　8月31日晚，陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)住院部5樓，一名待產(chǎn)孕婦馬某從樓上墜下身亡。報道顯示，產(chǎn)婦由于疼痛兩次走出分娩中心想剖宮產(chǎn)，但家屬堅持順產(chǎn)。醫(yī)院三次通知家屬均被拒絕。但是，家屬在一封公開的“聲明”信中稱，家屬表示并非如此前媒體報道所言：“醫(yī)院通知，家屬不同意”，而是丈夫已兩次同意進行剖宮產(chǎn)，均未果。目前，雙方各執(zhí)一詞。此外，經(jīng)公安機關(guān)鑒定，初步排除他殺，屬自己跳樓身亡。(相關(guān)報道見A10版)

　　家屬是否同意孕婦進行剖宮產(chǎn)是這個悲劇的主要原因，但進一步深究，法規(guī)的不完善，才是孕婦跳樓身亡的最主要原因。這表明，目前中國的知情同意權(quán)有一定的短板，并且在以往的許多事件中已經(jīng)表露無遺，例如，兒媳婦難產(chǎn)，公婆不愿意簽字做剖宮產(chǎn)，孩子雖保住了，但是產(chǎn)婦的子宮卻不得不被切除。

　　中國的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

　　并且，醫(yī)療機構(gòu)在此情況下有免責的法律規(guī)定，《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第一款規(guī)定：“在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。”

　　但是，馬某死亡在于中國的知情同意的復雜性，既要征得患者同意，也要取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。也就是說，在當事人清醒能自主決策的情況下，還必須有親屬和關(guān)系人的同意并簽字，才能手術(shù)或治療。

　　這個條款一直被視為是醫(yī)院出于自保而采取的措施，因為治療中出現(xiàn)問題，如果家屬沒有簽字，就有可能吃上官司或被“醫(yī)鬧”，但當事人(患者)和家屬都簽了字，即便家屬想“醫(yī)鬧”，也沒有理由，或者底氣不足。

　　這就留下了一個問題，當醫(yī)生通過專業(yè)評判提出某種治療方案，并且當事人(患者)也同意的情況下，僅僅因為家屬的不同意(錯誤判斷)，從而讓前兩者順從家屬的意見，導致當事人(患者)死亡，固然表面上是誰都沒有責任了，但實際上還是誰都有責任，而且良心上的責任可能更為沉重。

　　知情同意最早于1914年由美國法官卡羅佐(Carlozo)提出：“任何人有權(quán)決定如何處理其身體”，然后這一觀念不斷發(fā)展和擴大。1957年美國加州上訴法院在Salogo V. Leland Standalone Jr. University Board of Trustees案的判決中首次采用informed consent來確立患者的知情同意權(quán)，其要旨是，如果醫(yī)生未能將患者就所建議的治療方案做出明智同意所依賴的、必需的事實告知患者的話，他便未盡到其對于患者的告知義務(wù)，并應(yīng)為此承擔法律責任。

　　此后，世界各國都逐漸采用這一知情同意原則，并且在經(jīng)過二次大戰(zhàn)后的紐倫堡審判后確認的《紐倫堡法典》中進一步強化和完善。但是，知情同意權(quán)也面臨種種缺陷，例如，會出現(xiàn)充分告知難，指的是醫(yī)生由于專業(yè)水平、價值觀、職業(yè)倫理修養(yǎng)和表達能力的限制而影響其對患者告知的水平和程度。此外，由于患者缺乏專業(yè)知識，以及其他原因，也難以充分知情。

　　除了充分告知和充分知情的限制，還有一個權(quán)重原則，即在決定一項治療方案中，誰的意見占比最重要，或具有一錘定音的決定權(quán)。然而，在中國的知情同意到今天發(fā)展為，必須取得家屬和關(guān)系人的知情并同意簽字，否則醫(yī)生就不愿也不敢治療。正是在這一點上，既背離知情同意的核心宗旨和違背權(quán)重原則，也造成了很多無人負責的悲劇。

　　知情同意的要旨是，除了醫(yī)生的充分告知是必需的，當事人(患者)的同意是最大的權(quán)利或權(quán)限，家屬和聯(lián)系人的同意權(quán)是次之或最小。1979年，德國聯(lián)邦憲法法院的一項判決稱，雖然患者由于患病，需要求助他人，可以考慮其有某種不健全性，但是根據(jù)人類自律性的原理，對自己的身體將被如何處置，患者當然有著不受限制的自己決定權(quán)。

　　從這個原則出發(fā)，在美國，只要當事人同意，即便家屬反對也可以治療或手術(shù)。然而，在中國，現(xiàn)在把當事人(患者)的權(quán)重與家屬的權(quán)重等同起來，缺一不可，這或許是造成包括此次待產(chǎn)產(chǎn)婦馬某跳樓身亡和其他悲劇的原因。

　　改進和完善知情同意權(quán)，或許能避免和減少今后此類悲劇的發(fā)生。（張?zhí)锟保?/p>