今天上午，“國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》在廈門(mén)實(shí)踐”新聞通氣會(huì)召開(kāi)。記者從會(huì)上獲悉，早在1997年，廈門(mén)就建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河。2010年，廈門(mén)又建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的全覆蓋。經(jīng)過(guò)18年的實(shí)踐探索，“覆蓋全、保障好、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”已成為現(xiàn)行廈門(mén)大病保險(xiǎn)的標(biāo)簽，被人社部稱(chēng)為“廈門(mén)模式”，并在全國(guó)推廣。

■大病醫(yī)保“廈門(mén)模式”大大減輕了參保患者的大額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在全國(guó)推廣。

■廈門(mén)大病保險(xiǎn)率先實(shí)現(xiàn)全國(guó)“漫游”。

■基礎(chǔ)醫(yī)保和大病醫(yī)保，為參保人提供了“雙保險(xiǎn)”。

以人為本

　　在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全覆蓋 擴(kuò)大外來(lái)員工受益范圍

　　《意見(jiàn)》提出建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　廈門(mén)在1997年建立職工大病保險(xiǎn)制度的同時(shí)，就將企事業(yè)單位參保職工和連續(xù)參保五年以上的外來(lái)員工納入大病保險(xiǎn)參保范圍。2010年，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保范圍，面向全體廈門(mén)參保市民。同時(shí)，將外來(lái)人員參加大病保險(xiǎn)需連續(xù)參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴(kuò)大外來(lái)員工享受大病保險(xiǎn)的受益范圍?！　　?/p>

政策聯(lián)動(dòng)

　　14萬(wàn)人次獲賠付5.7億 極大減輕大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)

　　《意見(jiàn)》提出加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接。

　　廈門(mén)大病保險(xiǎn)開(kāi)展以來(lái)，2007年至今，共有1.74萬(wàn)人、14萬(wàn)人次享受了大病保險(xiǎn)待遇，獲得賠付5.7億元，極大地減輕參保患者的大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。特別是對(duì)于低保戶、殘疾人、“三無(wú)”人員等困難參保人，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)，費(fèi)用由政府或殘疾人再就業(yè)保障基金承擔(dān)，參加基本醫(yī)保的同時(shí)全部納入大病保險(xiǎn)保障范圍，有效化解“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提升了重特大疾病醫(yī)療保障水平。

專(zhuān)業(yè)承辦

　　發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì) 有益補(bǔ)充醫(yī)療保障體系

　　《意見(jiàn)》提出強(qiáng)化政府職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。

　　廈門(mén)大病保險(xiǎn)采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場(chǎng)化運(yùn)行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保大病保險(xiǎn)，參保人員發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付。

　　此舉創(chuàng)新之處在于將公共部門(mén)與私營(yíng)部門(mén)合作模式引入重特大疾病保障領(lǐng)域，在這一模式下, 政府作為制度安排者和服務(wù)的最終提供者，掌握政策制定、服務(wù)監(jiān)督和費(fèi)用支付的主動(dòng)，而商業(yè)保險(xiǎn)公司作為服務(wù)生產(chǎn)者，在合同的約定下發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保障體系的有益補(bǔ)充作用。

　完善籌資

　　保費(fèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出 參保人無(wú)需額外繳納費(fèi)用

　　《意見(jiàn)》提出從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。

　　廈門(mén)職工大病保險(xiǎn)全年保費(fèi)每人84元，由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個(gè)人賬戶支付36元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全年保費(fèi)每人10.3元，全部從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)協(xié)議約定，保費(fèi)不得因政策性調(diào)整或醫(yī)療費(fèi)變化等因素而調(diào)整。

提高保障

　　大額醫(yī)療費(fèi)最高賠付40萬(wàn)元

　　賠付比例遠(yuǎn)高出國(guó)家規(guī)定

　　《意見(jiàn)》提出保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

　　廈門(mén)市大病保險(xiǎn)定位在“保大病”上:即在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員累計(jì)發(fā)生在封頂線10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，超過(guò)封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)理賠，通過(guò)“雙保險(xiǎn)”把基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提升大病醫(yī)療保障水平。

　　目前超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額10萬(wàn)元以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元，高出國(guó)家50%的規(guī)定比例。

增加服務(wù)

　　省內(nèi)異地就醫(yī)可即時(shí)結(jié)算

　　大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全國(guó)“漫游”

　　《意見(jiàn)》提出不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。

　　承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司為廈門(mén)大病參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，本市就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，即通過(guò)商保公司信息系統(tǒng)同基本醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的完整對(duì)接，參保人員直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社保卡，個(gè)人只需支付大病保險(xiǎn)賠付之外應(yīng)由個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后定期與市社保中心進(jìn)行結(jié)算。

　　對(duì)于省外就醫(yī)參保人群，2012年實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，今年跟商業(yè)保險(xiǎn)公司合作在北上廣24家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)保就地一站式結(jié)算，整個(gè)理賠過(guò)程實(shí)現(xiàn)“零墊付”、“零資料”和“零等待”，大病保險(xiǎn)“漫游”在全國(guó)率先成為現(xiàn)實(shí)。

　嚴(yán)格監(jiān)管

　　開(kāi)發(fā)智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)

　　遏制欺詐騙保等違規(guī)行為

　　《意見(jiàn)》提出相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　市人社局加強(qiáng)大額醫(yī)療費(fèi)監(jiān)控，開(kāi)發(fā)智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，共計(jì)開(kāi)通473家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，連接7138個(gè)醫(yī)生工作站，與我市99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，有效提高大額醫(yī)療費(fèi)的管控，遏制欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。這在全國(guó)尚屬首次，得到了人社部和多省市人社部門(mén)的高度認(rèn)可，已有72個(gè)省市（包含3個(gè)省級(jí)平臺(tái)，69個(gè)市級(jí)平臺(tái)）以此為樣板，復(fù)制使用。

　　【幕后】

　　政府支持部門(mén)合作

　　保險(xiǎn)公司積極參與

　　市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，大病保險(xiǎn)“廈門(mén)模式”得以在全國(guó)推廣，廈門(mén)市政府的大力支持是關(guān)鍵前提。廈門(mén)市政府引入保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)機(jī)制后，先后下發(fā)一系列文件，出臺(tái)多項(xiàng)支持政策。同時(shí)，及時(shí)足額劃撥大病保險(xiǎn)的保費(fèi)和虧損責(zé)任分擔(dān)的資金。另外，廈門(mén)市政府還將大病保險(xiǎn)參保率作為相關(guān)部門(mén)績(jī)效考核指標(biāo)，保證了制度覆蓋面。

　　另外，政府部門(mén)的有力配合是實(shí)施基礎(chǔ)。1997年以來(lái)，市人社局不斷探索符合廈門(mén)市場(chǎng)實(shí)際的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦模式，最終確立目前“契約+托管”的模式，形成政策性和商業(yè)性兼顧的特點(diǎn)，使保險(xiǎn)公司既有加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制、提高服務(wù)水平的動(dòng)力，又能夠承受虧損帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，保證了大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，針對(duì)大病保險(xiǎn)在運(yùn)作模式、承辦盈虧、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面遇到的問(wèn)題，廈門(mén)保監(jiān)局幫助行業(yè)解決政策性虧損、服務(wù)和管理模式調(diào)整等有關(guān)問(wèn)題。

　　同時(shí)，保險(xiǎn)公司的積極參與是必要條件。特別是商保公司和社保機(jī)構(gòu)合署辦公，一定程度上減輕了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足和人手短缺的壓力，在提高政府工作效率的同時(shí)也降低了企業(yè)營(yíng)運(yùn)成本，加強(qiáng)彼此間的交流與合作，共同為大病患者提供便捷的經(jīng)辦服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。